Gripe (influenza): causas, sintomas, tratamento, diagnóstico e prevenção

Agente etiológico

A doença é causada pelos vírus Influenza, pertencente à família Orthomyxoviridae, com genoma de RNA segmentado. Existem 3 tipos de vírus da gripe sazonal, tipos A, B e C. O vírus influenza A e B são responsáveis pelas epidemias sazonais. Os vírus do tipo A são ainda classificados em subtipos de acordo com as combinações de 2 proteínas diferentes, a Hemaglutinina (HA ou H) e a Neuraminidase (NA ou N), localizada na superfície do vírus.  A proteína H está associada ao reconhecimento e infecção das células do trato respiratório, onde o vírus se multiplica; enquanto a proteína N está envolvida na liberação das partículas virais da superfície das células infectadas. Dentre os subtipos de vírus influenza A, atualmente os subtipos A(H1N1)pdm09 e A(H3N2) circulam de maneira sazonal e infectam humanos. A gripe A(H1N1) atualmente circulante também descrita como A(H1N1)pdm09 foi a que causou a pandemia em 2009 e posteriormente substituiu o vírus da gripe A (H1N1) sazonal que circulou antes de 2009.  Alguns vírus influenza A de origem animal também podem infectar humanos causando doença grave, como os vírus A(H5N1), A(H7N9), A(H10N8), A(H3N2v), A(H1N2v) e outros.

Os vírus circulantes B podem ser divididos em 2 grupos principais (as linhagens), denominados linhagens B/ Yamagata e B/ Victoria. Os vírus da gripe B não são classificados em subtipos.  As cepas relevantes de vírus da gripe A e B estão incluídas nas vacinas contra a gripe sazonal.

O vírus da gripe tipo C é detectado com muito menos frequência e geralmente causa infecções leves, portanto apresenta implicações menos significativas de saúde pública.

Reservatório

Os vírus influenza do tipo A são encontrados em várias espécies de animais, além dos seres humanos, tais como suínos, cavalos, mamíferos marinhos e aves, as aves migratórias desempenham importante papel na disseminação natural da doença entre distintos pontos do globo terrestre. Os vírus influenza do tipo B infectam exclusivamente os seres humanos e os do tipo C infectam humanos e suínos.

Modo de transmissão da influenza/gripe

Em geral, a transmissão ocorre dentro da mesma espécie, exceto entre os suínos, cujas células possuem receptores para os vírus humanos e aviários. A transmissão direta de pessoa a pessoa é mais comum, e ocorre por meio de gotículas expelidas pelo indivíduo infectado com o vírus influenza, ao falar, espirrar e tossir. Eventualmente, pode ocorrer transmissão pelo ar, pela inalação de partículas residuais, que podem ser levadas a distâncias maiores que 1 metro. Também há evidências de transmissão pelo modo indireto, por meio do contato com as secreções de outros doentes. Nesse caso, as mãos são o principal veículo, ao propiciarem a introdução de partículas virais diretamente nas mucosas oral, nasal e ocular. A eficiência da transmissão por essas vias depende da carga viral, contaminantes por fatores ambientais, como umidade e temperatura, e do tempo transcorrido entre a contaminação e o contato com a superfície contaminada.

Período de incubação

Em geral, de um a quatro dias.

Período de transmissibilidade

• Adulto: podem transmitir o vírus entre 24 e 48 horas antes do início de sintomas, porém em quantidades mais baixas do que durante o período sintomático. Nesse período, o pico da excreção viral ocorre, principalmente entre as primeiras 24 até 72 horas do início da doença, e declina até aos níveis não detectáveis por volta do 5º dia, após o início dos sintomas

• Pessoas com imunodepressão: podem transmitir vírus por semanas ou meses
• Crianças: quando comparadas aos adultos, também excretam vírus mais precocemente, com maior carga viral e por períodos longos

Susceptibilidade e risco de complicações graves

Pessoas de todas as faixas etárias podem ser acometidas pela infecção pelo vírus influenza. Alguns indivíduos estão mais propensos a desenvolverem complicações graves, especialmente aqueles com condições e fatores de risco para agravamento.

A imunidade aos vírus influenza é adquirida a partir da infecção natural ou por meio de vacinação, sendo que está garante imunidade apenas em relação aos vírus homólogos da sua composição.

Aspectos Epidemiológicos 

Influenza sazonal

O vírus influenza sazonal circula causando doenças em humanos anualmente. Em regiões de climas temperados, os casos de influenza tendem a ocorrer nos meses de inverno, disseminando de pessoa a pessoa por meio de espirros, tosses ou contato om superfícies contaminadas. Pode causar infecção branda a grave, inclusive óbito. Pessoas com alto risco de complicações graves incluem gestantes, idosos, crianças com menos de 5 anos, pessoas imunocomprometidas e pessoas com alguma comorbidade. O vírus evolui continuamente, possibilitando que as pessoas se infectem várias vezes durante a vida. Assim, os componentes da vacina sazonal são revisados frequentemente e atualizados periodicamente para assegurar a efetividade da vacina.

Influenza Pandêmica

Uma pandemia ocorre quando surge um vírus da gripe que a maioria das pessoas não tem imunidade, e porque é tão diferente de qualquer cepa anterior em humanos. Isso permite que a disseminação se espalhe facilmente entre as pessoas.

Algumas pandemias podem resultar em um grande número de infecções graves. A pandemia mais notória que se tem registro é a “gripe espanhola” de 1918-1919 que causou mundialmente cerca de 20 a 50 milhões de mortes. Pandemias subsequentes em 1957 e 1968 resultaram em menor número de mortes apesar de uma grande quantidade da população mundial ser susceptível.

Em 2009, uma linhagem de vírus A (H1N1), nunca identificada anteriormente, emergiu se disseminando por todo o mundo, causando a pandemia de influenza A (H1N1)pdm09. Esse vírus influenza A (H1N1)pdm09 que foi pandêmico tem circulado mundialmente desde 2009, e agora já está estabelecido na população humana como um vírus influenza sazonal.

Os vírus da gripe sazonal podem contribuir para o surgimento de um vírus pandêmico; e uma vez que um vírus pandêmico foi estabelecido, como na pandemia de influenza A (H1N1)pdm09 em 2009, pode se tornar um vírus sazonal. Atualmente, não existe vírus influenza pandêmico circulando mundialmente.

Influenza variante ou zoonótico

Humanos também podem se infectar com vírus influenza que circulam rotineiramente em animais, como os subtipos de vírus influenza aviários A(H5N1) ou A(H7N9). Outras espécies, incluindo cavalos e cachorros, também possuem seus subtipos de vírus influenza A.

Os vírus influenza animais são distintos dos vírus influenza humanos e não são transmitidos facilmente entre humanos. Alguns ocasionalmente infectam humanos, podendo causar infecções com complicações graves e inclusive óbito. Geralmente infecções humanas com um vírus influenza zoonótico são adquiridas por meio de contato direto com animais infectados ou ambientes contaminados, e não se disseminam facilmente entre humanos.

Se um vírus zoonótico adquire a capacidade de se disseminar pessoa a pessoa, por meio de adaptação ou rearranjo, ele se torna capaz de iniciar uma epidemia ou uma pandemia. Ao longo das décadas passadas, houve várias ocasiões de transmissão esporádica de vírus influenza de animais para humanos.

Quando um subtipo de vírus influenza A (H3N2), circulante de suínos, começou a infectar humanos nos Estados Unidos em 2011, ele recebeu o termo “variante” (com um “v” colocado após o nome do vírus) com o intuito de distinguir dos vírus humanos do mesmo subtipo. A terminologia “variante” é usada apenas para outros vírus influenza não sazonais de um mesmo subtipo de vírus influenza sazonal humano, particularmente os vírus H1 e H3 circulantes em suínos quando detectados em humanos.

Outros vírus animais, como por exemplo vírus influenza aviária A(H5N1) e A(H7N9), que infectam humanos são simplesmente chamados de vírus influenza aviários ou vírus influenza zoonótico.

Quando um vírus influenza animal infecta seu hospedeiro animal natural, ele é denominado de acordo com o hospedeiro, sendo vírus influenza aviário, vírus influenza suíno, vírus influenza equino, etc. Assim, o termo “gripe suína” se refere a vírus influenza suíno infectando suínos e nunca a esse vírus infectando humano.

Como ocorrem mudanças no vírus influenza

As mudanças no vírus influenza podem ocorrer de duas formas: “antigenic drift” e “antigenic shift”.

“Antigenic drift” ou variação antigênica: São pequenas variações ou mutações nas proteínas da superfície do vírus que leva a produção de novas amostras dentro de um mesmo subtipo viral. Essa variação antigênica ocorre frequentemente e faz com que o sistema imunológico não reconheça as novas amostras virais. Esse processo ocorre da seguinte forma: quando uma pessoa é infectada por uma amostra de vírus influenza e ela desenvolve anticorpos contra este vírus. Com o surgimento de novas amostras desse mesmo subtipo viral, os anticorpos contra a amostra antiga não conseguem reconhecer as novas amostras e a infecção pode ocorrer. Essa á a principal razão pela qual uma pessoa pode adquirir influenza mais de uma vez ao longo da vida. Devido a essa variação antigênica, a composição da vacina contra influenza é revista anualmente e as amostras vacinais componentes são atualizadas de acordo com os vírus influenza circulantes. Por isso, a necessidade de se vacinar anualmente contra influenza.

“Antigenic shift”, rearranjo genômico ou mudança antigênica – ocorre apenas nos vírus influenza A e são grandes mudanças antigênicas resultado de rearranjo genômico. Como resultado de um rearranjo, ocorre o surgimento de nova hemaglutinina e/ou neuraminidase em um vírus influenza que infecta humanos. Esses novos subtipos de vírus influenza A emergem a partir de uma população animal e são tão distintos dos subtipos que circulam em humanos que a maioria da população não possui imunidade contra o novo subtipo viral. Um exemplo é a mudança antigênica ocorreu em 2009, quando um novo vírus influenza A (H1N1), com uma nova combinação com genes de origem humana, aviária e suína emergiu - vírus influenza A (H1N1) pdm09 - infectando humanos e se disseminando rapidamente causando uma pandemia.

Enquanto os vírus influenza estão em constantes mudanças por meio de variações antigênicas (“antigenic drift”), as mudanças antigênicas (“antigenic shift”) ocorrem apenas ocasionalmente. Os vírus influenza A sofrem vários tipos de mudanças, enquanto as mudanças nos vírus influenza B são mais graduais por meio das variações antigênicas.

Outras informações de relevância para o agravo

O potencial pandêmico da Influenza reveste-se de grande importância. Durante o século passado, ocorreram três importantes pandemias de Influenza: “Gripe Espanhola” de 1918 a 1920; “Gripe asiática” entre 1957 a 1960 e a gripe de “Hong Kong”, entre 1968 a 1972. Destaca-se ainda uma pandemia de 1977 a 1978, chamada de “Gripe Russa”, que afetou principalmente crianças e adolescentes, e recentemente a “Gripe Influenza Pandêmica (H1N1) 2009”, que se propagou rapidamente por vários países.

Com os modernos meios de transporte, principalmente o transporte aéreo, o deslocamento de pessoas pelo mundo se tornou maior e mais rápido; assim, a disseminação do vírus da Influenza tornou-se mais rápida. Hoje um mesmo subtipo viral pode circular, ao mesmo tempo, em várias partes do mundo, causando epidemias quase simultâneas.

Destaca-se ainda a ocorrência de transmissão direta do vírus Influenza aviária de alta patogenicidade A (H5N1) ao homem, gerando surtos de elevada letalidade. A transmissão da gripe aviária, geralmente, não ocorre de pessoa a pessoa. A transmissão em seres humanos ocorre através de contato direto com secreções de animais doentes ou contato indireto em ambientes contaminados como granjas, feiras ou abatedouros de animais vivos. Este fenômeno foi detectado pela primeira vez em 1997, em Hong Kong, quando 18 pessoas foram afetadas, das quais 6 morreram (letalidade 33,3%). No Brasil, até o momento não há casos de influenza aviária A (H5N1) ou A (H7N9), no entanto o país por meio do Ministério da Saúde procura manter-se atualizado e vigilante frente ao monitoramento das amostras virais circulantes no país e no mundo.

O Ministério da Saúde se mantém vigilante quanto à circulação de vírus influenza no Brasil. O país possui uma rede de unidades sentinelas para vigilância da influenza, distribuídas em serviços de saúde em todas as unidades federadas. Com esta rede é possível monitorar a circulação do vírus influenza por meio da captação de casos de síndrome gripal (SG) e síndrome respiratória aguda grave (SRAG).

O Brasil conta com uma rede de laboratórios de referência para gripe e vírus respiratórios. A rede de laboratórios para vigilância de influenza é constituída por 27 Laboratórios Centrais de Saúde Pública (Lacen) e 3 Laboratórios de Referência Regional (LRR), sendo que um LRR também acumula as atividades de Laboratório de Referência Nacional (LRN). Os LRR e LRN são responsáveis pelas análises complementares às realizadas pelos Lacen que fazem parte da sua rede de abrangência, sendo eles, o LRR do Instituto Adolf Lutz (IAL) em São Paulo, o LRR do Instituto Evandro Chagas (IEC) no Pará e LRN da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) no Rio de Janeiro.

O principal objetivo dessa rede é fornecer anualmente informações necessárias para a escolha das amostras que serão recomendadas para a composição anual das vacinas contra influenza no hemisfério norte e sul. As atividades da Rede Mundial de Vigilância também compreendem uma vigilância oportuna que possibilite uma rápida identificação de amostras de vírus influenza emergente com potencial de causar epidemias ou pandemias.

Essas unidades são credenciadas junto à Organização Mundial da Saúde (OMS), como centros de referência para influenza (NIC - Nacional Influenza Center), os quais fazem parte da Rede Global de Vigilância da Influenza.

A rede é responsável por:

• Identificar precocemente os tipos e subtipos, variantes ou recombinantes de vírus da gripe e outros vírus respiratórios em circulação nos diversos estados; estabelecer a sua relação com os padrões regionais e mundiais; e descrever as características antigênicas e genéticas dos vírus da gripe em circulação.
• Monitorar a resistência aos antivirais dos vírus circulantes na comunidade e em meio hospitalar; gerar informações epidemiológicas e filogenéticas das amostras virais circulantes no Brasil; e prover isolados virais sazonais representativos para envio ao Centro Colaborador da OMS das Américas para análises genéticas e antigênicas avançadas, com o intuito de fornecer dados que irão subsidiar a recomendação anual da OMS para composição das vacinas contra influenza.

 A rede de vigilância sentinela de influenza no Brasil é composta por:

1. Vigilância Sentinela da Influenza para Síndrome Gripal (SG)
2. Vigilância de Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG) de casos hospitalizados e óbitos por SRAG;

O monitoramento de hospitalização (SIH) e mortalidade (SIM) pelo CID 10: J09 ao J18 também são desenvolvidos para conhecimento da carga de doença por influenza e pneumonias.

Também são realizadas a investigação de surtos, óbitos e eventos incomuns suspeitos para influenza.

Os sistemas de vigilância sentinela da influenza envolvem um número limitado de serviços selecionados para registro das informações. Esses sistemas podem ser úteis para doenças comuns, nas quais a contagem de todos os casos não é importante e para quais as medidas de controle não são adotadas baseadas nas informações de casos individuais. Como nem sempre o processo decisão-ação necessita da totalidade dos casos (notificação universal) para o desencadeamento das atividades de intervenção, para determinados problemas de saúde pública pode-se fazer uso dos sistemas sentinelas de informação capazes de monitorar indicadores chaves na população geral ou em grupos específicos. Desse modo, a vigilância sentinela tem sido adotada pela maioria dos países do mundo para a vigilância de influenza.

Para definição de caso de Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG) e Síndrome Gripal (SG) sempre deverá ser adotado o Guia de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde em vigência.  As fichas de registro para casos de SG e SRAG nas unidades sentinelas devem ser digitadas no Sistema de Informação da Vigilância Epidemiológica da Gripe (SIVEP-Gripe), conforme fluxos e organização no local do serviço.

Unidades Sentinelas de Influenza são aquelas Unidades ou Serviços de Saúde já implantados e cadastrados no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) e Sistema de Informação de Vigilância Epidemiológica da Gripe (SIVEP-Gripe), que atuam na identificação, notificação, investigação e diagnóstico de casos suspeitos e confirmados.

As Unidades Sentinelas de Influenza possuem metas estabelecidas para:

SÍNDROME GRIPAL (SG) - Realizar no mínimo 80% de notificação (Sivep_gripe) e coleta de material por Semana Epidemiológica (SE); Alimentação do Sistema Sivep_gripe semanalmente; informar proporção de atendimentos por SG, em relação ao total de atendimentos no serviço semanalmente.

SÍNDROME RESPIRATÓRIA AGUDA GRAVE (SRAG) - Notificar no mínimo 80% dos casos de SRAG internados na Unidade Sentinela (UTI), com devida coleta de amostra, envio ao laboratório (LACEN) e digitação no sistema (Sivep_gripe), semanalmente. Do total dos casos notificados, 80% devem ter amostra coletada. Realizar em 90% das semanas epidemiológicas notificação do número de internações que ocorrem na instituição pelo CID 10: J09 a J18.

As metas estabelecidas para as Unidades Sentinelas de influenza são monitoradas e avaliadas conforme estabelecido em portaria, o não cumprimento implica na suspensão do repasse financeiro.

As informações sobre Diagnóstico Laboratorial para Influenza estão disponíveis no Guia para a Rede Laboratorial de Vigilância de Influenza no Brasil

As situações reconhecidamente de risco incluem doença pulmonar crônica (asma e doença pulmonar obstrutiva crônica – DPOC), cardiopatias (insuficiência cardíaca crônica), doença metabólica crônica (diabetes, por exemplo), imunodeficiência ou imunodepressão, gravidez, doença crônica renal e hemoglobinopatias.

Idosos e indivíduos vulneráveis -  as complicações mais frequentes são as pneumonias bacterianas secundárias. Uma complicação incomum, e muito grave, é a pneumonia viral primária pelo vírus da influenza. Nos imunocomprometidos, o quadro clínico é geralmente mais arrastado e, muitas vezes, mais grave.

Gestantes - com quadro de influenza, no segundo ou terceiro trimestre da gravidez, estão mais propensas à internação hospitalar.

Além de imunizar, a vacinação é uma componente chave da preparação e resposta da OMS para controlar a circulação de amostras de vírus influenza sazonal. A constante mudança dos vírus influenza requer um monitoramento global e frequente reformulação da vacina contra a influenza.

Anualmente, a OMS convoca duas consultas técnicas, em fevereiro e setembro, para recomendação das amostras vacinais candidatas que irão compor as vacinas contra influenza sazonal dos hemisférios norte e sul. Uma amostra vacinal candidata é um vírus influenza que o CDC (ou um dos Centros Colaboradores da OMS) seleciona e prepara para uso na produção de vacinas. Amostras vacinais candidatas são tipicamente escolhidas com base na similaridade com os vírus influenza que estão se disseminando e causando infecções em humanos, assim como na sua habilidade de multiplicação em ovos de galinha, onde os vírus vacinais são cultivados.

Devido a essa mudança dos vírus influenza, é necessário se vacinar anualmente contra a influenza. Por isso, todo ano, o Ministério da Saúde realiza a Campanha Nacional de Vacinação contra Influenza, onde grupos prioritários recebem gratuitamente a vacinação nos postos de saúde.

O vírus Influenza A (H7N9)

O vírus influenza A (H7N9) é um subtipo de vírus influenza A de origem aviária. Esse subtipo viral (H7N9) não havia sido detectado circulando em outro animal ou infectando humanos até março de 2013 quando foram detectados os primeiros casos de infecção humana na China.

Desde então, infecções em aves e em humanos têm sido observadas. Existe uma grande preocupação com relação à infecção humana por esse subtipo A (H7N9), pois a maioria dos pacientes acometidos desenvolve gripe com complicações graves, com evolução para óbito em cerca de um terço dos casos.

A baixa patogenicidade do vírus nas aves aumenta a dificuldade em identificar sua propagação internacional através de aves infectadas. Até à data, o vírus A (H7N9) não foi relatado em populações de aves fora da China. Alguns países adjacentes à China intensificaram sua vigilância e vários países impuseram uma proibição temporária de importação de aves vivas da China.

Total de casos

Um total de 1.567 infecções humanas e 615 óbitos (desde fevereiro de 2013) confirmadas por laboratório com vírus da gripe aviária A (H7N9) foram relatadas na China por meio de notificação ao RSI desde o início de 2013 (dados 3 de abril de 2019).

Para atualizações mais recentes, acesse aqui.

Sazonalidade

Alguns estudos têm indicado que os vírus influenza aviários, assim como os vírus influenza sazonais, possuem um padrão de sazonalidade: circulam com alta taxa durante os climas frios e com baixa taxa em climas quentes.

Modo de Transmissão

Na maioria dos casos de infecção humana pelo vírus influenza A (H7N9), tem sido relatado exposição recente as aves de criação ou ambientes potencialmente contaminados, especialmente feiras ou mercados onde aves vivas são comercializadas ou abatidas. Uma vez que, as infecções por A(H7N9) não causam doença grave em aves, esse vírus pode se disseminar silenciosamente entre elas. 

Transmissão Inter-humana

Poucos casos parecem ser resultado de transmissão inter-humana. Apesar de ter havido cluster* de infecções humanas por contato próximo, aparentemente esse vírus não é facilmente transmitido de uma pessoa a outra. A transmissão sustentada humano a humano não tem sido relatada apesar de investigações e seguimento de casos confirmados e casos de contato próximo.

*Definição de cluster: Duas ou mais pessoas com aparecimento de sintomas nos mesmo período de 14 dias e que estão associadas com uma ambientação específica, como sala de aula, local de trabalho, domicílio, parentes, hospital, campos de recreação, quartel militar.

Período de incubação 

Os dados atuais para a Influenza A (H7N9) indicam que o período de incubação varia de 2 a 8 dias podendo chegar a até 10 dias. A OMS informa que em estudos de campo e acompanhamento de contatos os pacientes obtiveram um período médio de incubação de 7 dias.

Período de transmissibilidade

Apesar do período de transmissibilidade em humanos ser desconhecido para o vírus influenza A (H7N9), geralmente um adulto libera partículas virais desde 1 dia anterior ao surgimento dos sintomas até 5 a 10 dias depois do início dos sintomas.

Manifestações clínicas

As manifestações clínicas apresentadas por pacientes com infecções confirmadas por influenza A (H7N9), durante admissão hospitalar, incluem febre, tosse produtiva e não produtiva, falta de ar, dispneia, hipóxia, e evidencia de doença respiratória do trato inferior com opacidade, consolidação e infiltrados nas imagens pulmonares.

A contagem de leucócitos tem sido normal ou baixa, com leucopenia, linfopenia e trombocitopenia em alguns casos.

Complicações causadas por infecções com o vírus influenza A (H7N9) incluem choque séptico, falência respiratória, síndrome da angústia respiratória aguda (SARA), hipoxemia refratária, falência renal, falência múltipla de órgãos, rabdomiólise (quebra (lise) rápida de músculo esquelético (rabdomio) devido à lesão no tecido muscular), encefalopatia e infecções bacterianas secundárias.

A maioria dos pacientes com infecções por influenza A (H7N9) confirmadas necessita de internação em unidade de terapia intensiva. O tempo médio do surgimento dos sintomas até o óbito é de aproximadamente 11 dias, podendo variar de 7 a 20 dias. A evolução para óbito ocorre em cerca de 30% dos casos.

Medidas de vigilância e controle

Mediante a emergência desse novo subtipo na população humana, considerando-se as recomendações da OMS, as equipes de vigilância dos estados e municípios, bem como os serviços de saúde da rede privada, devem ficar alerta aos casos de síndrome respiratória aguda grave (SRAG) em pessoas que:

• Viajaram recentemente para área considerada endêmicas de Influenza A (H7N9) em humanos ou animais
• Foram expostas recentemente a aves de criação vivas
• Frequentaram ambientes potencialmente contaminados, especialmente feiras ou mercados onde aves vivas são comercializadas ou abatidas
• Foram expostas a indivíduos com infecção respiratória aguda (IRA) com viagem recente à área considerada de transmissão
• Foram expostas a caso suspeito ou confirmado de infecção por Influenza A (H7N9)
• A pesquisa para influenza A (H7N9) está indicada em qualquer uma das situações acima descritas

Pessoas em risco potencial de infecção por Influenza A (H7N9)

• Que tenham viajado para a China, Taiwan, Hong Kong e Malásia;
• Que tiveram contato próximo com viajantes com doença respiratória procedentes da China, Taiwan, Hong Kong e Malásia;
• Que tiveram contato próximo com casos suspeitos ou confirmados de Influenza A (H7N9);
• Profissionais de saúde que entraram em contato com pacientes suspeitos de infecção por Influenza A (H7N9) sem a utilização de equipamento de proteção individual (EPIs) adequados.

Definição de caso suspeito de infecção por Influenza A (H7N9)

• Todo paciente portador de síndrome gripal (SG) ou síndrome respiratória aguda grave (SRAG), que tenha apresentado os primeiros sintomas até 14 dias depois de ter estado na China ou em outro país onde haja confirmação laboratorial da transmissão do vírus Influenza A (H7N9);

OU

• Todo paciente portador de síndrome gripal (SG) ou síndrome respiratória aguda grave (SRAG) que teve contato recente (14 dias ou menos antes do início dos sintomas) com paciente suspeito ou confirmado de infecção por Influenza A (H7N9).

Diagnóstico Laboratorial

Todos os casos suspeitos devem ser submetidos à coleta de amostra de secreção nasofaríngea (SNF) o mais rápido possível, com todos os cuidados e uso de Equipamento de Proteção Individual (EPI), seguindo a mesma forma da coleta para diagnóstico dos demais vírus influenza. Efetuar, preferencialmente, o Aspirado de Secreção Nasofaríngea (ASN), não sendo possível, efetuar a coleta da secreção nasofaríngea por meio de swab.

As amostras devem ser conservadas e acondicionadas em temperatura de 4ºC, sem congelamento, e enviadas ao Laboratório Central de Saúde Pública - LACEN, que por sua vez deve encaminhá-las aos Laboratórios de Referência para Diagnóstico de Vírus Respiratórios, conforme a área de abrangência.

Por questões de biossegurança, as amostras de casos suspeitos de influenza A (H7N9) deve ser processada apenas nos Laboratórios de Referência para Vírus Respiratórios que possuírem laboratório de Nível de Biossegurança 3 (NB3).

Definição de caso provável de infecção por Influenza A (H7N9)

Um caso provável é um paciente com SG ou SRAG compatível suspeita de infeção por Influenza A (H7N9), conforme descrito para caso suspeito, no qual o diagnóstico laboratorial é positivo para influenza A não-subtipável*.

* vírus influenza A não subtipável: Amostra positiva para vírus influenza A, mas com resultado negativo para os subtipos H1N1 sazonal, H1N1(pdm09) e H3N2 por reação em cadeia da polimerase da transcrição reversa em tempo real (rt-PCR em Tempo Real), sendo assim considerada não-subtipável.

Definição de caso confirmado de infecção por Influenza A (H7N9)

Todo caso suspeito com o diagnóstico confirmado laboratorialmente, por biologia molecular (rt-PCR em Tempo Real), padronizada pelo Center Diseases Control and Prevention (CDC) de Atlanta/ EUA e recomendada pela OMS.

Medidas de controle de infecção relacionada à assistência à saúde

Quando a fonte de infecção por influenza A (H7N9) não é conhecida, a taxa de letalidade pode ser alta e também existe a incerteza quanto à possibilidade de transmissão inter-humana, recomenda-se então, que além das medidas para influenza sazonal que constam no Protocolo de Tratamento de Influenza, sejam adotadas medidas de controle de infecção maiores.

As medidas de controle abrangem precauções para evitar contato com aerossóis, incluindo EPIs com nível maior para os profissionais da saúde, proteção ocular e uso de respiradores para todas as atividades com o paciente e não apenas durante procedimentos que possam gerar aerossol.

Para os profissionais de saúde é preconizada a utilização EPIs adequados para manejo de pacientes com sintomas de infecção respiratória causada por agentes altamente patogênicos. Esses EPIs incluem luvas, jaleco, proteção ocular (óculos ou máscara de proteção facial), proteção respiratória (respirador no mínimo do tipo N-95). Se um respirador não estiver disponível, utilizar uma máscara facial e providenciar expiradores o mais rápido possível.

Os profissionais de saúde devem higienizar as mãos frequentemente, incluindo antes e após contato com todos os pacientes, contato com materiais potencialmente infectados e antes de colocar ou após retirar os EPIs, incluindo as luvas.

Tratamento

Pelo fato de se acreditar que a população humana não teve exposição a este vírus previamente, pela evolução dos casos já observados e pelo número de óbitos registrados, a OMS recomenda o tratamento com antiviral inibidor de neuraminidase assim que possível para paciente com suspeita ou confirmação de infecção de Influenza A (H7N9). O tratamento deve ser imediato, se a necessidade de aguardar o resultado laboratorial. O antiviral inibidor de neuraminidase é recomendado o mais precocemente possível para casos prováveis ou confirmados de Influenza A (H7N9), mesmo que transcorrido 48 horas do surgimento dos sintomas.

Testes laboratoriais indicam que a maioria dos vírus Influenza A (H7N9) é suscetível aos inibidores de neuraminidase (fosfato de oseltamivir ou zanamivir), mas assim como os vírus influenza sazonais, é resistente a antivirais da família das adamantanas. Assim, amantadina e rimantadina não são recomendadas para o tratamento dessas infecções.

Pessoas sem as medidas de proteção adequadas que tiveram contato próximo com pacientes com infecção de Influenza A (H7N9) confirmada ou foram expostas a aves de criação infectadas, feiras ou mercados com ave de criação vivas ou ambientes contaminados com Influenza A (H7N9), devem ser monitoradas por até 7 dias da última exposição. No caso de surgimento de febre ou algum sintoma respiratório, tratamento antiviral empírico deve ser imediatamente iniciado e amostras respiratórias devem ser coletadas para teste laboratorial. O tratamento precoce empírico com antiviral por 5 dias é recomendado.

Gestantes possuem um alto risco de desenvolver complicações por infeção com o vírus influenza. Para gestantes com suspeita ou confirmação de infecção por Influenza A (H7N9) é recomendado o tratamento antiviral. A gravidez não deve ser considerada contraindicação para o uso de oseltamivir ou zanamivir. 

A dosagem de antiviral é baseada na faixa etária:

• Posologia e administração:

• A indicação de Zanamivir somente está autorizada em casos de impossibilidade clínica da manutenção do uso do fosfato de Oseltamivir (Tamiflu).
• O Zanamivir é contraindicado em menores de cinco anos para tratamento ou para quimioprofilaxia e para todo paciente com doença respiratória crônica pelo risco de broncoespasmo severo. O Zanamivir não pode ser administrado para paciente em ventilação mecânica porque essa medicação pode obstruir os circuitos do ventilador.
• Para a prescrição deste medicamento é usado o receituário simples. O Ministério da Saúde (MS) disponibiliza este medicamento no Sistema Único de Saúde (SUS). 

Vacinação

A vacinação contra influenza é a intervenção mais importante na redução do impacto da influenza e é uma componente chave da preparação e resposta da OMS para amostras de vírus influenza com potencial pandêmico, incluindo o A (H7N9). Porém atualmente, não existe nenhuma vacina específica contra o vírus Influenza A (H7N9) disponível, mas devido à gravidade dessa infecção humana, o CDC está trabalhando no desenvolvimento de amostras vacinais candidatas* baseadas nas recomendações da OMS.

* Uma amostra vacinal candidata é um vírus influenza que o CDC ou um dos Centros Colaboradores da OMS seleciona e prepara para uso na produção de vacinas. Amostras vacinais candidatas são tipicamente escolhidas com base na similaridade com os vírus influenza que estão se disseminando e causando infecções em humanos, assim como na sua habilidade de multiplicação em ovos de galinha, onde os vírus vacinais são cultivados.

Observar com cautela as seguintes situações (Descartando em caso de outra etiologia):

• Sintomatologia de doença respiratória em cluster (duas ou mais pessoas), em que os sintomas iniciaram em período de 14 dias após exposição ou contato próximo com caso confirmado ou provável de influenza A (H7N9), independente de relato de histórico de viagem aos países com transmissão da doença
• Sintomatologia de doença respiratória em profissional de saúde que trabalha em unidade de saúde ou hospital onde pacientes com SRAG são atendidas, principalmente em unidades de terapia intensiva (UTI), observando-se o local de residência ou história de viagem aos países com transmissão
• Indivíduo com história de viagem aos países com transmissão da doença, principalmente a China, com início de sintomas respiratórios até 14 dias após a viagem
• Indivíduo que desenvolveu sintomatologia respiratória incomum ou inesperada, com agravamento repentino, apesar do tratamento adequado, observando-se o local de residência ou história de viagem, mesmo que outra etiologia seja inicialmente diagnosticada, porém não justifique a clínica do paciente

Quanto à vigilância de Influenza A (H7N9), é importante:

• Detecção precoce do caso suspeito e a observação da possibilidade de transmissão sustentada de pessoa a pessoa.
• Conhecer a área geográfica de risco de infecção por Influenza A (H7N9).

Recomendações para prevenção e controle

(Baseado nas orientações do Centers for Diseases Control and Prevention - CDC)

Essas recomendações estão em consonância com as diretrizes e informações disponibilizadas pelo CDC até 14 de maio de 2014. Assim que sejam disponibilizadas novas informações, essas recomendações serão reavaliadas e atualizadas, conforme necessário.

Orientação para o ambiente hospitalar 

Componentes chaves para as precauções/isolamentos indicadas:

• Precaução Padrão
• Precaução de Contato
• Precaução Respiratória para aerossóis

Cuidados com o paciente

• Identificar precocemente pacientes suspeitos de infecção pelo vírus influenza A (H7N9). Estes devem utilizar máscara cirúrgica desde o momento em que forem identificados na triagem até sua chegada ao local de isolamento, que deve ocorrer o mais rápido possível
• O isolamento deve ser realizado em um quarto privativo com pressão negativa (QPN), preferencialmente
• Caso não esteja disponível QPN no serviço no qual o paciente suspeito se encontra, solicitar transferência para um serviço onde haja disponibilidade de QPN
• Enquanto aguarda transferência para QPN, o paciente deve permanecer com a máscara cirúrgica em quarto privativo, mantendo-se a porta fechada e janela aberta
• Na impossibilidade de manter o paciente em QPN o paciente deve permanecer com a máscara cirúrgica em quarto privativo, mantendo-se a porta fechada
• Limitar a movimentação do paciente para fora da área de isolamento. Se necessário o deslocamento, manter máscara cirúrgica no paciente durante todo o transporte
• O quarto deve ter a entrada sinalizada com um alerta referindo para doença respiratória (aerossol), a fim de limitar a entrada de pacientes, visitantes e profissionais que estejam trabalhando em outros locais do hospital
• O acesso deve ser restrito aos profissionais envolvidos na assistência
• Imediatamente antes da entrada no quarto devem ser disponibilizadas condições para a higienização das mãos: deve ser feita higienização frequente das mãos, principalmente antes e depois da assistência ao paciente e após a retirada de EPI; uso de dispensador de preparação alcoólica; lavatório/pia com dispensador de sabonete líquido; suporte para papel toalha abastecido, lixeira com tampa e abertura sem contato manual

Utilização dos Equipamentos de Proteção individual (EPI) pelos profissionais de saúde:

A - Máscara de proteção respiratória (respirador particulado ou N95)

• Utilizar máscara de proteção respiratória N95 ao entrar no quarto
• A máscara deverá ser utilizada durante todas as atividades com o paciente, e não apenas naquelas que possam gerar aerossóis
• A máscara deverá estar apropriadamente ajustada à face
• A forma de uso, manipulação e armazenamento deve seguir as recomendações do fabricante
• A máscara deve ser individual e após o uso acondicionar em local limpo e seco
• A máscara deve ser descartada sempre que apresentar sujidades ou umidade visível

B - Protetor ocular ou protetor de face

• Os óculos de proteção (ou protetor de face) devem ser utilizados ao entrar no quarto do paciente
• Os óculos de proteção devem ser exclusivos para cada profissional responsável pela assistência, devendo, após o uso, sofrer processo de limpeza com água e sabão/detergente e desinfecção
• Sugere-se para a desinfecção álcool a 70%, hipoclorito de sódio a 1% ou outro desinfetante recomendado pelo fabricante
• Óculos convencionais (de grau) não devem ser usados como protetor ocular, uma vez que não protegem a mucosa ocular de respingos. Os profissionais de saúde que usam óculos de grau devem usar sobre estes os óculos de proteção ou protetor de face

C - Luvas

• As luvas de procedimentos devem ser utilizadas em qualquer contato com o paciente ou superfície
• As luvas de procedimento deverão ser trocadas a cada procedimento, manipulação de diferentes sítios anatômicos ou após contato com material biológico
• Retirar as luvas ao término do procedimento, antes de retirar o avental
• Higienizar sempre as mãos antes de calçar e ao retirar as luvas
• Quando o procedimento a ser realizado no paciente exigir técnica asséptica devem ser utilizadas luvas estéreis

D - Capote / avental

• O capote ou avental deve ser vestido antes de entrar no quarto, a fim de se evitar a contaminação da pele e roupa do profissional
• O capote ou avental deve ser de mangas longas, punho de malha ou elástico com abertura posterior. Além disso, deve ser confeccionado com material não alergênico e resistente que proporcione barreira antimicrobiana efetiva; permita a execução de atividades com conforto; e estar disponível em tamanhos variados
• O capote ou avental sujo deve ser removido após a realização do procedimento. Após a remoção, deve-se proceder a higienização das mãos para evitar transferência de partículas infectantes para o profissional, pacientes e ambientes
• Utilizar preferencialmente avental descartável (de uso único). Em caso de avental de tecido, este deve ser reprocessado em lavanderia hospitalar 

E - A utilização de EPI deve ser recomendada para:

• Todos os profissionais de saúde que prestam assistência direta ao paciente (ex.: médicos, enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem, fisioterapeutas, equipe de profissionais da radiologia, dentistas e profissionais designados para a triagem de casos suspeitos)
• Toda a equipe de suporte que necessite entrar no quarto, enfermaria ou área de isolamento, incluindo o pessoal de limpeza, nutrição e os responsáveis pela retirada de produtos e roupas sujas da unidade de isolamento. Recomenda-se, no entanto, que o mínimo de pessoas entre no isolamento
• Todos os profissionais de laboratório, durante coleta, transporte e manipulação de amostras de pacientes com suspeita ou confirmação de infecção por Influenza A (H7N9)
• Familiares e visitantes que tenham contato com pacientes com suspeita ou confirmação de infecção por Influenza A (H7N9)
• Profissionais de saúde que executam o procedimento de verificação de óbito

F - Higienização das mãos

• Deve ser feita higienização frequente das mãos, principalmente antes e depois da assistência ao paciente e após a retirada de EPI
•  As mãos dos profissionais que atuam em serviços de saúde podem ser higienizadas utilizando-se água e sabão ou de preparação alcoólica
•  Os profissionais de saúde, pacientes e visitantes devem ser devidamente instruídos e monitorados quanto à importância da higienização das mãos
•  Todos os insumos para adequada higienização das mãos devem ser garantidos pela instituição

G - Para Profissionais de Saúde
Adotar outras medidas preventivas associadas às medidas de precaução, tais como:

• Evitar tocar mucosas de olhos, nariz e boca
• Evitar tocar superfícies com luvas ou outros EPIs contaminados ou com as mãos contaminadas. As superfícies referem-se àquelas próximas ao paciente (ex.: mobiliário e equipamentos para a saúde) e àquelas fora do ambiente próximo ao paciente, porém, relacionadas ao cuidado com o paciente (ex.: maçaneta, interruptor de luz, chave, caneta, dentre outros)
• Não circular dentro do hospital usando os EPIs. Estes devem ser imediatamente removidos após a saída do quarto, enfermaria ou área de isolamento
• Restringir a atuação de profissionais de saúde com doença respiratória aguda na assistência ao paciente

H - Para Pacientes
Orientar medidas que visam impedir a disseminação do vírus (etiqueta respiratória):

• Evitar o contato próximo com outras pessoas
• Cobrir o nariz e a boca com lenço descartável ao tossir ou espirrar
• Descartar o lenço em recipiente adequado para resíduos, imediatamente após o uso
• Lavar as mãos frequentemente, principalmente após tossir ou espirrar
• Evitar tocar olhos, nariz e boca
• Evitar tocar em superfícies como maçanetas, mesas, pias e outras
• Não compartilhar alimentos, copos, toalhas e objetos de uso pessoal

Processamento de produtos para a saúde

Não há uma orientação especial quanto ao processamento de equipamentos, produtos para a saúde ou artigos utilizados na assistência de pacientes com infecção por Influenza A (H7N9), devendo o mesmo ser realizado de acordo com as características e finalidades de uso, orientação dos fabricantes e métodos estabelecidos por cada instituição.

Equipamentos, produtos para a saúde ou artigos utilizados em qualquer paciente devem ser recolhidos e transportados de forma a prevenir a possibilidade de contaminação de pele, mucosa e roupas, ou a transferência viral d para outros pacientes ou ambientes.

Desse modo, é importante ressaltar a necessidade da adoção das medidas de precaução na manipulação dos mesmos. O serviço de saúde deve estabelecer fluxos, rotinas de retirada e todas as etapas do processamento dos equipamentos, produtos para a saúde ou artigos utilizados na assistência.

Limpeza e Desinfecção

A orientação sobre a limpeza e a desinfecção de superfícies em contato com pacientes com suspeita ou infecção por Influenza A (H7N9) é a mesma utilizada para outros tipos de doença respiratória.

Recomenda-se a limpeza concorrente, imediata ou terminal. A limpeza concorrente é aquela realizada diariamente; a limpeza terminal é aquela realizada após a alta, óbito ou transferência do paciente; e a limpeza imediata é aquela realizada em qualquer momento, quando ocorrem sujidades ou contaminação do ambiente e de equipamentos com matéria orgânica, mesmo após ter sido realizada a limpeza concorrente.

A desinfecção de superfícies das unidades de isolamento deve ser realizada após a sua limpeza. Os desinfetantes com potencial para a desinfecção de superfícies incluem aqueles à base de cloro, álcoois, alguns fenóis, alguns iodóforos e o quaternário de amônio. Portanto, preconiza-se a limpeza das superfícies do isolamento com detergente neutro seguida da desinfecção com uma destas soluções desinfetantes.

Processamento de Roupas

Não é preciso adotar um ciclo de lavagem especial para as roupas provenientes dos pacientes suspeitos ou confirmados de infecção por Influenza A (H7N9), podendo ser seguido o mesmo processo estabelecido para as roupas provenientes de outros pacientes em geral, ressaltando-se as seguintes orientações:

• Na retirada da roupa suja, deve haver o mínimo de agitação e manuseio, observando-se as medidas de precauções descritas anteriormente.
• Roupas provenientes do isolamento não devem ser transportadas através de tubos de queda.
• Devido ao risco de promover partículas em suspensão e a contaminação do trabalhador, não é recomendada a manipulação, separação ou classificação de roupas sujas provenientes do isolamento. Estas devem ser colocadas diretamente na lavadora.

Processamento de artigos utilizados pelo paciente

• Realizar a limpeza e desinfecção de equipamentos e produtos para saúde que tenham sido utilizados na atenção ao paciente.
• Estabelecer fluxos e rotinas de transporte de equipamentos, produtos para a saúde ou artigos utilizados na assistência.
• Esterilizar ou desinfetar artigos reprocessáveis, conforme a rotina já estabelecida pela Central de Material Esterilizado (CME) e pelo Serviço de Controle de Infecção Hospitalar (SCIH). Para os itens compartilhados por demais pacientes (ex.: esfigmomanômetro, oxímetro de pulso, dentre outros), realizar a limpeza e a desinfecção, conforme a rotina já estabelecida.

DIANTE DE CASOS SUSPEITOS, DEVE-SE NOTIFICAR IMEDIATAMENTE À SECRETARIA DE SAÚDE DO MUNICÍPIO, ESTADO OU DIRETAMENTE AO MINISTÉRIO DA SAÚDE POR UM DOS SEGUINTES MEIOS:

Telefone: 0800-644-6645
E-mail: notifica@saude.gov.br
Site: www.saude.gov.br/svs - “Formulário de Notificação”

O Vírus Variante Influenza A H3N2 (também conhecido como “H3N2v”) com a matriz (M) gene do vírus H1N1 da pandemia de 2009 foi detectado pela primeira vez em humanos em julho de 2011, nos Estados Unidos (Indiana, Lowa, Maine Pensilvânia e Virgínia Ocidental). Em 2012, foram detectados 309 casos de infecção H3N2v em 12 estados. Em 2013, foram detectados 19 casos de H3N2v em cinco estados. Informações atualizadas sobre casos, internações e óbitos notificados ao Centers for Disease Control and Prevention (CDC) estão disponíveis em: http://www.cdc.gov/flu/swineflu/h3n2v-case-count.htm.

Os vírus da gripe que circulam em suínos não costumam infectar humanos, no entanto, infecções esporádicas em humanos têm ocorrido. Quando isso acontece, esses vírus são chamados "vírus variantes", denotados por adição da letra "v" para designação do subtipo do vírus.

Habitualmente, infecções humanas com vírus variantes ocorrem em pessoas com exposição a porcos, principalmente quando um porco infectado tosse ou espirra, propagando gotículas com o vírus pelo ar. Se essas gotículas forem inaladas, podem ocorrer infecções. Há também algumas evidências de que a contaminação possa ocorrer por contato. Pesquisadores ainda não confirmaram qual destas formas de propagação é a mais comum. A doença não é transmitida através da ingestão de carne de porco ou outros derivados.

Os sintomas da infecção por H3N2v são semelhantes aos dos vírus da gripe sazonal e podem incluir febre e sintomas respiratórios, como tosse e coriza e, possivelmente, dores no corpo, náuseas, vômitos ou diarreia. No entanto, assim como a gripe sazonal a doença pode agravar-se e necessitar de hospitalização, e, em muitos casos levar a óbito. A maioria das pessoas que foram hospitalizadas ou evoluíram a óbito apresentavam um ou mais fatores de risco para complicações relacionadas à influenza. Porém as infecções de vírus da gripe (incluindo os vírus variantes como H3N2v) podem causar doença grave, mesmo em pessoas saudáveis.

Outro ponto importante observado é de que o vírus H3N2v parece espalhar-se com maior facilidade nos seres humanos a partir de suínos, do que outros vírus da gripe suína. Os vírus da gripe estão sempre passando por modificações. É possível que esse processo ocorra com o vírus H3N2v, podendo propagar-se facilmente de pessoa para pessoa.

Alguns estudos indicam que as crianças nascidas depois de 2001 (idade ≤9 anos em 2010) têm pouca ou nenhuma imunidade contra o vírus influenza H3N2v. Adultos parecem ter mais imunidade, talvez porque em algum momento de suas vidas tenham sido previamente expostos a vírus semelhantes.

A Vacina contra a gripe sazonal não protege contra o vírus H3N2v. Uma vacina ainda em fase de estudo foi produzida, demonstrando resposta imune significativa.

As drogas antivirais já utilizadas para tratamento da influenza podem ser utilizadas para tratar indivíduos infectados por H3N2v, tanto em crianças, como em adultos. As drogas recomendadas são Oseltamivir e Zanamivir, disponibilizadas atualmente pelo Ministério da Saúde (MS).  O tratamento precoce continua sendo determinante para uma melhor resposta, especialmente naqueles indivíduos considerados com fator ou condição de risco para doença.

Neste momento a circulação do vírus H3N2v está limitada aos Estados Unidos.  Em nosso país não há circulação desta variante, até esta data.

É necessário manter em alerta os serviços, juntamente com a realização das ações preventivas, que devem ser amplamente divulgadas, principalmente no período de sazonalidade da influenza no Brasil: higiene das mãos com água e sabão (depois de tossir ou espirrar; depois de usar o banheiro, antes de comer, antes de tocar os olhos, boca e nariz); evitar tocar os olhos, nariz ou boca após contato com superfícies; usar lenço de papel descartável; evitar aglomerações e ambientes fechados; praticar hábitos saudáveis, como alimentação balanceada, ingestão de líquidos e atividade física.

Para melhores esclarecimentos, está disponível o endereço de correio eletrônico da área técnica nacional de influenza: gripe@saude.gov.br.

O médico é que vai avaliar a necessidade de prescrever uso do antiviral fosfato de oseltamivir. O remédio é prescrito em receituário simples e está disponível no Sistema Único de Saúde (SUS).

Tratamento - Posologia e Administração

Dose para tratamento em recém-nascidos

• 1 mg/kg/dose 12/12 horas em prematuros.
• 1 mg/kg/dose 12/12 horas de 37 a <38 semanas de idade gestacional.
• 1,5 mg/kg/dose 12/12 horas de 38 a 40 semanas de idade gestacional.
• 3 mg/kg/dose de 12/12 horas em RN com idade gestacional - IG >40 semanas. OBS.: Tratamento durante cinco dias.

Dose de oseltamivir para prematuros: A dose baseada no peso para os prematuros é menor do que para os recém-nascidos a termo devido ao menor clearance de osetalmivir ocasionada pela imaturidade renal.

As doses foram recomendados por dados limitados do National Institute of Allergy and Infections Diseases Collaborative (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, 2016, p. 13).

OBS: A indicação de Zanamivir deve ocorrer somente em casos de impossibilidade Clínica da manutenção do uso do fosfato de oseltamivir (Tamiflu®).

O Ministério da Saúde se mantém vigilante quanto à circulação de vírus influenza no Brasil. O país possui uma rede de unidades sentinelas para vigilância da influenza, distribuídas em serviços de saúde em todas as unidades federadas. Com esta rede é possível monitorar a circulação do vírus influenza por meio da captação de casos de síndrome gripal (SG) e síndrome respiratória aguda grave (SRAG).

O Brasil conta com uma rede de laboratórios de referência para gripe e vírus respiratórios. Ao todo, são três: um laboratório de referência nacional, a Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), no Rio de Janeiro, e dois laboratórios de referência regional: o Instituto Adolfo Lutz (IAL), em São Paulo, e o Instituto Evandro Chagas (IEC), em Belém.

Essas unidades são credenciadas junto à Organização Mundial da Saúde (OMS), como centros de referência para influenza (NIC - Nacional Influenza Center), os quais fazem parte da Rede Global de Vigilância da Influenza.

A rede é responsável por:

• Identificar precocemente os tipos e subtipos, variantes ou recombinantes de vírus da gripe e outros vírus respiratórios em circulação nos diversos estados; estabelecer a sua relação com os padrões regionais e mundiais; e descrever as características antigênicas e genéticas dos vírus da gripe em circulanção.
• Monitorar a resistência aos antivirais dos vírus circulantes na comunidade e em meio hospitalar; gerar informações epidemiológicas e filogenéticas das amostras virais circulantes no Brasil; e prover isolados virais sazonais representativos para envio ao Centro Colaborador da OMS das Américas para análises genéticas e antigênicas avançadas, com o intuito de fornecer dados que irão subsidiar a recomendação anual da OMS para composição das vacinas contra influenza.

As informações sobre Diagnóstico Laboratorial para Influenza estão disponíveis no Guia para a Rede Laboratorial de Vigilância de Influenza no Brasil